Prepis | 5. prednáška: Inovácie pre lepšie zdravotníctvo (Peter Pažitný) - Univerzita pre moderné Slovensko

1. Čo je to platobný mechanizmus?

Platobný mechanizmus je platba treťou stranou. Je to spôsob, ktorým zdravotná poisťovňa platí poskytovateľov. Zároveň je to sústava stimulov a motivácií, ktorá definuje správanie poskytovateľov. Platobný mechanizmus môže byť za:

• Existenciu
• Aktivitu
• Koordináciu
• Výsledok

2. Časové hľadisko

Z časové hľadiska rozlišujeme retrospektívne a prospektívne platobné mechanizmy

3. Čo je to kapitácia?

Slovo kapitácia má pôvod v v latinskom slove „caput“ – hlava. Určite poznáte aj výraz „per capita“ – na hlavu. Kapitácia teda znamená platba za hlavu. V anglickej literatúre sa stretávame aj s pojmom PMPM – per member per month. Platba „za hlavu na mesiac“.

Poskytovateľ teda dostáva každý mesiac rovnaké množstvo peňazí na každého človeka, bez ohľadu na to, či tento človek bude alebo nebude čerpať zdravotné služby a koľko budú stáť.

Kapitácia vznikla ako súčasť nástrojov riadenej starostlivosti v USA. Poisťovňa tak prenáša časť alebo celé svoje riziko na PZS. Zároveň PZS má schopnosť a motiváciu toto riziko lepšie riadiť.

4. Čo kapitácia zahŕňa?

Kapitácia zahŕňa 3 dôležité prvky:

• platba je naviazaná na definovanú populáciu poistencov, t.j. peniaze nasledujú poistenca
• starostlivosť je predplatená formou vopred dohodnutej sadzby (prospektívny platobný mechanizmus)
• prijímateľ kapitácie musí znášať finančné riziko, ak náklady prekročia platby a je preto motivovaný manažovať starostlivosť nákladovo efektívne

5. Aké typy kapitácie poznáme?

V princípe poznáme tri typy kapitácie

Zdroj: vlastné spracovanie na základe prezentácie Angeliky Szalayovej

6. Ktorý typ kapitácie máme na Slovensku?

Na Slovensku dominuje jednoduchá kapitácia, ktorá odmeňuje len za služby poskytované samotným všeobecným lekárom (ale podobne odmeňujeme aj detských lekárov a gynekológov):

• Kapitácia tvorí približne 90% výnosov všeobecného lekára (približne 2 € za poistenca, čiže pri 1500 kapitovaných poistencoch to znamená výnosy približne 3000 € mesačne).
• Zvyšných 10% tvorí odmena za vykonané výkony (napr. očkovanie).

Jednoduchá kapitácia používaná v SR nezahŕňa zodpovednosť za indukované náklady, ani za služby špecialistov, ani za lieky a ani za hospitalizácie. Tým tu vzniká veľký priestor na už spomínané riziko presunu nákladov mimo lekára. Najmä keď si uvedomíme, že samotná kapitácia tvorí menej ako 10% všetkých nákladov, ktoré všeobecný lekár indukuje. Navyše, za takto indukované náklady všeobecný lekár neznáša žiadnu zodpovednosť.

Schéma 2: Kapitácia tvorí menej ako 10% nákladov na poistenca

Zdroj: vlastné spracovanie

Jednoduchá kapitácia používaná v SR neodmeňuje všeobecného lekára:

• ani za aktivitu
• ani za koordináciu zdravotných služieb
• a ani za výsledok.

Dokonca ho neodmení ani za efektívnejšie poskytnutie zdravotných služieb, keď napr. usporí na liekoch, alebo pacienta zbytočne nepošle na ďalšie vyšetrenie. Pre všeobecného lekára preto vzniká motivácia:

• presunu nákladov mimo kapitáciu (pošlem pacienta k špecialistovi, zatváranie ambulancií o 13,00)
• indukovanie nákladov (radšej predpíšem liek ako tráviť čas komunikáciou s pacientom, predpisovanie liekov a diagnostiky, ktorá nemusí byť potrebná)
• mať viac poistencov a menej pacientov

Pri takto nastavenej kapitácii dosahuje slovenský všeobecný lekár najvyšší zisk, keď neošetrí ani jedného pacienta. Každý ďalší ošetrený pacient mu zisk znižuje.

Schéma 3: Krivka výnosov, nákladov a zisku pre všeobecného lekára v SR

Zdroj: vlastné spracovanie

7. Keď toto všetko vieme, existuje inovácia alebo riešenie na zmenu situácie?

Ak toto všetko vieme, existuje spôsob ako tieto negatíva tzv. „jednoduchej“ kapitácie zmeniť?

Prvou aktivitou toto zmeniť je Plán MEDIPARTNER v Košiciach (ktorý administruje ZP Dôvera v spolupráci s KlientPRO SK), kde 53 všeobecných lekárov má inovatívny platobný mechanizmus – kapitáciu s celým rizikom a starajú sa o kmeň 40 000 poistencov a spolu s 2 nemocnicami sú zodpovední za manažovanie všetkých nákladov nad týmto kmeňom.

Všeobecní lekári sú tak finančne zodpovední za lieky, ktoré predpíšu, za vyšetrenia, ktoré nechajú vykonať a taktiež za hospitalizácie, na ktoré svojich pacientov posielajú. Je to prvý platobný mechanizmus pre všeobecných lekárov, v ktorom je spojené klinické a finančné rozhodovanie.

Podrobnosti Vám predstaví v prednáške č. 7 môj kolega z HPI a zároveň aj KlientPRO SK Tomáš Szalay.

8. Zhrnutie

1. Kapitácia je platba „na hlavu“, má pôvod v latinskom slove „caput“ – hlava
2. Kapitácia zahŕňa 3 dôležité prvky:
   1. peniaze nasledujú poistenca
   2. prospektívny platobný mechanizmus
   3. prijímateľ kapitácie musí znášať finančné riziko
3. Typy kapitácie:
   1. Len služby poskytované daným lekárom (tzv. „jednoduchá kapitácia)
   2. Kapitácia na ambulantné služby (full physician capitation)
   3. Kapitácia s celým rizikom (full risk capitation)
4. Na Slovensku dominuje jednoduchá kapitácia
5. Jednoduchá kapitácia používaná v SR neodmeňuje všeobecného lekára: ani za aktivitu, ani za koordináciu zdravotných služieb, a ani za výsledok.
6. Pre všeobecného lekára preto vzniká motivácia:
   1. presunu nákladov mimo kapitáciu (pošlem pacienta k špecialistovi, zatváranie ambulancií o 13,00)
   2. indukovanie nákladov (radšej predpíšem liek ako tráviť čas komunikáciou s pacientom)
   3. predpisovanie liekov a diagnostiky, ktorá nemusí byť potrebná
7. Prvou aktivitou toto zmeniť je Plán MEDIPARTNER:
   1. Všeobecní lekári sú tak finančne zodpovední za lieky, ktoré predpíšu, za vyšetrenia, ktoré nechajú vykonať a taktiež za hospitalizácie, na ktoré svojich pacientov posielajú.
   2. Je to prvý platobný mechanizmus pre všeobecných lekárov, v ktorom je spojené klinické a finančné rozhodovanie.

Pre dnes sa s Vami lúči Peter Pažitný, v ďalšej prednáške budeme pokračovať v platobných mechanizmoch – odmeňovanie špecialistov a nemocníc.